Texto: A Armadilha da Análise da Causa - Antonio Kossmann Miozzo - Consultor da AGQ

A Armadilha da Análise da Causa

28 de setembro de 2020

 

     Imagine que você tem um horário marcado para um compromisso, você está indo com o seu carro e na metade do caminho fica sem combustível. Bastante incomodado você vai a pé até um posto próximo, compra um galão de combustível, retorna até o carro, coloca o combustível no tanque, e chega 30 minutos atrasado ao seu compromisso.

     Na situação acima o problema é o atraso de 30 minutos, e se perguntarmos qual é a causa raiz deste atraso a maioria das pessoas vai colocar que foi a “falta de combustível”.

     Vamos fazer uma análise dos 5 porquês para validar esta causa raiz:

     Por que chegou atrasado? Porque tive uma parada de 30 minutos no caminho...

     Porque tive uma parada de 30 minutos no caminho? Porque faltou combustível....

     Legal... nem precisou fazer os 5 porquês, no segundo já descobrirmos!

     Então parece fácil supor que colocando combustível, resolvemos o problema?

     Claro que não... isto não vai garantir não ocorra novos atrasos.

     Entendemos que resolver um problema é evitar que a causa raiz volte a atuar, pois a ação de colocarmos combustível, é uma ação de correção (sobre o efeito da causa) não impedindo que fiquemos parados no caminho outra vez.

     Normalmente as primeiras respostas dos 5 porquês são chamadas de “Modo de falha”, que é definido “como a causa raiz” é percebida, e se somente atuarmos sobre ele o defeito irá se repetir.

     No exemplo acima:

     Por que chegou atrasado? Porque tive uma parada de 30 minutos no caminho...

     Por que tive uma parada de 30 minutos no caminho? Porque faltou combustível....

     Por que faltou combustível? Porque o consumo do carro está maior que o habitual...

     Por que o consumo do carro está maior que o habitual? Porque uma mangueira de combustível vaza quando o motor aquece....

     Por que uma mangueira de combustível vaza quando o motor aquece? Porque existe um pequeno furo a parede da mangueira.

     Assim a ação correta deve ser sobre a mangueira de combustível, fazendo a sua troca e uma análise e determinando a o que provocou o furo (Montagem? Degradação? Material Inadequado? Combustível adulterado?  etc).

     Normalmente as primeiras respostas dos 5 porquês são “Modos de falha”, quando fazemos uma análise de problemas devemos estar preparados para identificarmos corretamente o “modo de falha” da “causa raiz”, para termos uma efetiva resolução do problema através de uma ação corretiva sobre a causa raiz real.

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